Modèle de déclaration d'emploi des travailleurs handicapés  

(Livre 111, titre 11, chapitre 111 du Code du travail)

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   Vous pouvez télécharger la déclaration complète et la notice explicative

http://www.travail.gouv.fr/infos_pratiques/pdf/11391-04.pdf

Déclaration annuelle obligatoire d'emploi des travailleurs handicapés,
des mutilés de guerre et assimilés

http://www.travail.gouv.fr/infos_pratiques/pdf/50834-02.pdf

Notice explicative du cadre légal et guide d'aide au remplissage


Modèle de déclaration
 

1  Identité de l'établissement et informations générales

1 /1 Identité de l'établissement:
Si les informations pré imprimées à droite sont inexactes, veuillez remplir la partie gauche correspondante et indiquer le motif, en cochant la case qui correspond à votre situation
Vente d'établissement   Achat d'établissement   Déménagement   Adresse incomplète  
.
En cas de désaccord, indiquer l'année par vous-même__________
NO SIRET au 31-12-2001__________________
Raison sociale__________________________
N°______ - Rue ou lieu-dit:______________
_____________________________
Code postal : _________
Commune:_____________BP :_________

1.2. Adresse d'envoi du formulaire de déclaration
Si vous souhaitez que le formulaire soit envoyé à une autre adresse, par exemple à un autre établissement de votre société, utiliser la colonne de gauche

N°________ - Rue ou lieu-dit:_____________

Code postal:__________Commune:_______________

1 1.3. Informations générales
Personne à joindre éventuellement pour toute précision

Nom : ____________Prénom______________
tél.: ______________
E-mail: ________________
Nom de la personne responsable:____________
Télécopie:_______________
le:_____________________		 Année de création de l'établissement ou année de passage du seuil des 20 salariés ______________
N° SIRET:_____________

Enseigne    Code APE

 

Adresse:_____________
____________________
____________________
____________________

 
Nombre de listes supplémentaires utilisées ______________
Date de la déclaration
____________
Jour _____   Mois____    Année    ______
Signature de la personne responsable

 
.
SI votre établissement a eu en permanence moins de 20 salariés en 2001 indiquer combien de salariés et indiquer s'il y a fermeture définitive ou non, ensuite ne pas remplir le reste de cette déclaration
.
Combien de salariés au 31/12/2001_______ Y a-t-il eu fermeture définitive ? Oui ____ Non____
.
II.   Évaluation de l'assiette d'assujettissement
Répartition des emplois exigeant des  conditions d'aptitudes particulières recensés dans l'établissement au cours de l'année 2001

au total de ces emploi doit impérativement correspondre au total des emplois déclarés dans le total T2 ci dessous.

 

Code PCS Effectif   Code PCS Effectif  
           
           
           
           

Total  T2

            
effectif d'assujettissement

T1

 Total des emplois exigeant des conditions d'aptitudes particulières
T1		 Assiette
d'assujettissement
T1 - T2		 Nbre de bénéficiaires que l'établissement devait employer en 1999
T1
   

X6%

  
.
Caractéristiques du salarié  Décompte du nombre d'unité bénéficiaire correspondant au salarié
Nom________
Prénom_______
Année de naissance_____
sexe :   H__    F__
Année d'embauche_____
Code PCS de l'emploi____
Emploi___________
Nature du contrat : CDI____CDD____

Personne reconnue TH par la COTOREP 
Cat A : ____Cat B : ____Cat C : ____
Formation professionnelle en entreprise en 2001 ( plus de 500 H)    oui/non

Placement antérieur : AP___. IMPRO___.CAT___. CDTD___ . CFP____.

Victime d'accident du travail ou de maladie  professionnelle
Taux d'IPP :   =____%

Autres catégories :

  • invalide pensionné ____
  • Mutilé de guerre _____
  • Assimilé mutilé de guerre =_____
 Unité bénéficiaire associées au salarié avant proratisation
Tout salarié compte, pour au moins une unité bénéficiaire   + _1

Majorations possibles pour chaque salarié

- 1,0   Si l'année d'embauche est 2000 ou 2001 pour les CDI   +__

Personne reconnue travailleur handicapé par la COTOREP
- 0,5 si l'age est de moins de 25 ans ou de 60 ans et plus  +___
- 0,5 pour la catégorie A et 1,5 pour la, catégorie C      + ___
- 0,5 si, la formation en entreprise en 2001 a été de 500 h ou plus, +___
- 1,0 pour un placement antérieur, atelier protégé; centre de distribution de travail à domicile, centre d'aide par le travail et institut médico-professionnelle, à compter de la première année d'embauche de manière permanente.       +____

- 0,5 pour recrutement à la sortie d'un CFP, l'année d'embauche et la suivante          +_____

  • Personne victime d'accident du travail Du de maladie professionnelle 

0,5 pour un taux d'incapacité permanente de 66,66%  à 85,00 %  et de 1,5 pour un taux de plus de 86,00%   +__

  • Somme des Unités bénéficiaires pour le salarié (au plus 5,5)    +___

  • Unités, bénéficiaires associées ~au salarié après proratisation

    Nombre d'unités avant proratisation multipliées par le coefficient de proratisation   __X__=___
.

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